кодирование алкоголизм красноярск

Красота и здоровье Болезни лечение алкоголизма в красноярске

Похожие посты: Болезни

лечение алкоголизма в красноярске

Результаты хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы Ю. С. Винник, М. Г. Рогов, Д. В. Черданцев, А. В. Первова Красноярская государственная медицинская академия (Ректор - доктор медицинских наук, профессор И . П. Артюхов) Количество пострадавших с травмами различной локализации увеличивается во всем мире. Травматизм остается одной их основных причин смерти среди лиц трудоспособного возраста. По данным краевого комитета статистики от несчастных случаев, отравлений и травм в Красноярском крае в 1990 году погибло 4730 человек, в 1995 - 8566, в 2002 - 8155 человек. За 10 лет показатель вырос почти в 2 раза. Это вторая по частоте причина смерти после сердечно-сосудистых заболеваний в популяции в целом и самая частая причина смерти среди людей в возрасте от 20 до 45 лет. NПоследствия травм - одна из основных причин инвалидности. Анатомически хорошо защищенная поджелудочная железа (ПЖ) повреждается сравнительно редко. По данным различных авторов частота поражения железы составляет от 4,3% до 10,7% [3]. Послеоперационные осложнения возникают у 32-75% пострадавших. Летальность также чрезвычайно высока и колеблется от 22 до 80% [1, 2]. Вопросы ранней диагностики, лечебной тактики при травме ПЖ до настоящего времени является предметом дискуссий. Все это побудило нас провести анализ результатов лечения травмы по результатам двух клиник - городской клинической больницы № 7 г. Красноярска и межобластной туберкулезной больницы ГУИН Минюста России по Красноярскому краю. Проанализированы 184 случая травмы органов брюшной полости с повреждением поджелудочной железы в период с 1985 по 2003 годы. Среди пострадавших преобладали мужчины - 150 пациентов (81,5%), возраст колебался от 20 до 60 лет, максимальное число пострадавших - 82 (44,5%) приходилось на возраст 20-29 лет. Более половины пациентов в момент получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения. Пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы было 122 (66,3%), с открытой - 62 (33,7%). Изолированная травма поджелудочной железы диагностирована у 80 пострадавших (43,4%), объединенная в 104 (56,6%). При открытых повреждениях травма во всех случаях сочетанной. В структуре сочетанных повреждений преобладали травмы желудка, печени, селезенки, тонкой и толстой кишок. Для распределения больных по тяжести повреждения поджелудочной железы пользовались классификацией D. Smego et al, 1985 [3]. В большинстве пострадавших имела место 1 и 2 степень повреждения поджелудочной железы (табл. 1). Необходимо отметить, что при закрытой травме гораздо чаще встречалась 1 степень повреждения, тогда как 2 степень была диагностирована одинаково часто при открытой и закрытой травме. Повреждение вирсунгова пролива было отмечено в 3 случаях при открытой травме железы и у 22 пострадавших с закрытой травмой. NЧетвертую степень повреждения органа имели только пострадавшие с закрытой травмой живота. Таблица 1. Распределение больных в зависимости от вида и тяжести повреждения поджелудочной железы Повреждения поджелудочной железы как при открытой, так и при закрытой травме локализовались преимущественно в теле железы, реже в хвосте, головке и перешейке. При открытых повреждениях живота выполняли экстренную лапаротомию, характер повреждения поджелудочной железы устанавливали в ходе интраоперационной ревизии. Аналогично решались диагностические проблемы при закрытых повреждениях живота, нужно экстренной операции (при наличии признаков перитонита, внутрибрюшного кровотечения, повреждения полого органа). До настоящего времени нет единого мнения по поводу оптимального лечебно-диагностического алгоритма у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы в тех случаях, когда требуется экстренная хирургическая операция. С нашей точки зрения больные с подозрением на травму поджелудочной железы требуют самого пристального внимания и максимальных усилий, направленных на установление точного диагноза. Диагностика должна быть основана на анамнестических, клинических, лабораторных данных, а также результаты рентгенологического, ультразвукового исследований, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Перечисленные методы не обладают 100% чувствительностью по отношению именно к травме поджелудочной железы, но их своевременное применение позволяет вовремя диагностировать осложнения травмы, в частности, посттравматический панкреатит и флегмону забрюшинной клетчатки, обосновать лечебную тактику. Учитывая особенности расположения поджелудочной железы, в некоторых клинических ситуациях необходимо своевременно применять видеолапароскопию. Среди наших больных было 34 пациента с 1 степенью повреждения поджелудочной железы. В 20 пострадавших были выполнены открытые операции - лапаротомия, санация, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, у 14 пациентов проведена диагностическая видеолапароскопия, бурсоскопия, дренирование сальниковой сумки. N Достоверных различий по количеству осложнений у больных, перенесших лапаротомию и лапароскопию не было. Это свидетельствует о том, что оба метода позволяют адекватно ревизовать брюшную полость и установить диагноз. NСущественние различия получены при анализе летальности. После открытых операций погибло 5 больных, а после видеолапароскопических - 2. Летальность составила 25% и 14,5% соответственно. Применение видеолапароскопических операций позволяет избежать напрасных лапаротомии, которые ухудшают прогноз, являясь дополнительным травмирующим фактором. Видеолапароскопию у больных с подозрением на травму поджелудочной железы следует выполнять тогда, когда есть указание на специфический механизм травмы, присутствуют сомнительные перитонеальные симптомы, больной неадекватен, а результаты неинвазивных методов исследований не позволяют с полной уверенностью исключить повреждение поджелудочной железы. Таблица 2. Особенности хирургического лечения повреждений поджелудочной железы Остаются дискутабельными вопрос об оптимальной хирургической тактики при различных степенях повреждения поджелудочной железы и механизмах травмы. При первой степени повреждения осматривали и дренировать сальниковую сумку, при второй степени операция дополнялась различными вариантами гемостаза (швы, электрокоагуляция, тампонада), а при выполнении операции в более поздние сроки - абдоминизацию поджелудочной железы (табл. 2). При повреждении вирсунгова протока у двух больных была выполнена тампонада раны железы, в 3-х - абдоминизация, в 2-х - первичная пластика вирсунгова протока, у 14 - дистальная резекция поджелудочной железы и у 2-х пострадавших с локализацией повреждения в области перешейка наложен панкреатоентероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки. У пострадавших с 4 степенью повреждения в одном случае произведено дренирование сальниковой сумки, в одном - тампонада и у одного пострадавшего предпринята попытка выполнить панкреатодуоденальную резекцию. Таблица 3. Операции, осложнения и летальность у пострадавших с 3 и 4 степенью повреждения поджелудочной железы Из 156 пострадавших с повреждениями поджелудочной железы 1 и 2 степеней 12 погибло в течение первых суток пребывания в стационаре, причиной смерти била сочетанная травма и геморрагические осложнения. Ранняя летальность составила 7,7% (табл. 3). Наиболее частым осложнением послеоперационного периода был посттравматический острый панкреатит, диагностирован у 64,7% пострадавших. Чаще панкреатит развивался после наложения гемостатических швов на поджелудочную железу, тампонады раны и абдоминизацию железы, реже - после лапароскопического дренирования сальниковой сумки. Осложнения панкреатита стали основной причиной поздней летальности, которая составила 18,5%. Высокие цифры летальности имели место у пациентов, которым выполняли тампонаду и абдоминизацию железы. Тампонада способствует травмированию органа, прогрессированию воспалительного и некротического процесса в железе. Цифры летальности при абдоминизацию оказались неожиданно высокими. Основная причина этого заключается в том, что операции выполнялись у пациентов, поздно обратившихся за медицинской помощью, у которых были явления посттравматического панкреатита и парапанкреатита. Показатель общей летальность у пострадавших с 1 и 2 степенью повреждения поджелудочной железы был равен 26,3%. Изучены результаты лечения 28 пациентов с 3 и 4 степенью повреждения поджелудочной железы. Все пациенты доставлялись в тяжелом состоянии с клиникой геморрагического шока, были оперированы в экстренном порядке. В этой группе больных существенно выше была ранняя летальность - 28,6%. В девяти пострадавших после остановки кровотечения в связи с наличием сочетанной травмы и крайней степенью тяжести состояния были выполнены различные варианты дренирующих операций. Ранняя летальность у этих больных составила 44,4%. В 5 пострадавших сформировались панкреатические свищи. Впоследствии двое пациентов погибли от гнойных осложнений панкреатита. У трех больных свищи закрылись самостоятельно. В настоящее общей сложности из 9 пациентов с сочетанной травмой и повреждением поджелудочной железы 3 степени погибли 6, летальность составила 66,7%. При локализации повреждения в хвосте и теле поджелудочной железы у 14 пациентов выполнена дистальная резекция с спленэктомии. По возможности старались перевязать вирсунгов пролив. Если верифицировать проток не удавалось, то накладывали П-образные швы на культю поджелудочной железы и подводили к ней дренажи. У пяти больных течение послеоперационного периода осложнилось острым панкреатитом, в двух сформировались панкреатические свищи, и у одного - флегмона забрюшинной клетчатки. Умерло двое больных, летальность составила 14,2%. Проводя ретроспективный анализ мы обнаружили 2 случая, когда была сделана попытка первичной пластики вирсунгова пролива. Оба больных погибли. Один в раннем послеоперационном периоде от шока и острой сердечной сосудистой недостаточности. У второго пациента развился панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, сепсис. Особую сложность представляет лечение больных с локализацией разрыва в области головки поджелудочной железы. У двух пациентов проксимальная часть железы была ушита, а с дистальной наложен панкреатоентероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Еще у одного больного была попытка выполнения экстренной панкреатодуоденальной резекции по поводу сочетанного повреждения поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и холедоха. К сожалению, в обоих случаях получены неудовлетворительные результаты лечения. Основная задача послеоперационного периода - коррекция гомеостаза. Поэтому все больные в раннем послеоперационном периоде лечились в условиях реанимационного отделения. Получали интенсивную терапию с внутривенным введением солевых растворов, глюкозы, кровезаменителей, антигипоксантов, ингибиторов протеаз, сандостатином, антибиотиков. С целью ликвидации пареза кишечника и восстановления моторики ЖКТ больным производили паранефральная новокаиновую блокаду или блокаду чревных нервов, а также постоянную эвакуацию желудочно-кишечного содержимого трансназальным тонким зондом. Таким образом, тактика оперативного лечения при повреждениях поджелудочной железы зависит от степени ее травматизации. В сомнительных диагностических ситуациях следует шире пользоваться видеолапароскопией, которая позволяет избежать ненужных лапаротомии и сопровождается низкими цифрами осложнений и летальности. Единственным показанием к выполнению манипуляций на паренхиме железы у пострадавших с 1 и 2 степенью повреждения является продолжающееся кровотечение. Нежелательно применение тампонады поджелудочной железы с целью гемостаза. Лучших результатов позволяет достичь прошивание кровоточащего сосуда и электрокоагуляция в сочетании с дренированием сальниковой сумки. При повреждении поджелудочной железы 3 степени, сочетанной травмы, гипотонии следует ограничиться минимальным объемом операции на железе, если состояние пациента стабильное, то операцией выбора является дистальная резекция поджелудочной железы. Наиболее сложной проблемой остается лечение пострадавших с повреждением вирсунгова пролива, которое локализуется в головке поджелудочной железы. Самым частым осложнением травмы поджелудочной железы является острый посттравматический панкреатит, поэтому профилактика панкреатита должна проводиться у всех пострадавших с травмой поджелудочной железы независимо от тяжести повреждений. Список литературы: 1. Лубенский, Ю.М. Повреждения поджелудочной железы / Ю. М. Лубенский, Р.А.Нихинсон, М. И. Гульман. - Красноярск: Через во Красноярского ун-та, 1983. - 149 с. 2. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей / Р.В.Вашетко, А. Д. Толстой, А. А. Куригин, и др. / / М.: «Питер», 2000. - 320 с. 3. Урман, М.Г. Травма живота. - Пермь: ИПК «Звезда», 2003. - 259 с. Анализ результатов лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы М.И.Гульман, Ю. С. Винник, М. Г. Рогов, Д. В. Черданцев, С. В. Миллер, А. В. Первова Изучены результаты хирургического лечения 184 пострадавших с травмой поджелудочной железы в период с 1985 по 2003 годы. Тактика хирургического лечения при повреждениях поджелудочной железы зависит от степени ее травматизации. В сомнительных диагностических ситуациях следует шире пользоваться видеолапароскопией. Единственным показанием к выполнению манипуляций на паренхиме железы у пострадавших с 1 и 2 степенью повреждения является продолжающееся кровотечение. Нежелательно применение тампонады поджелудочной железы с целью гемостаза. При повреждении поджелудочной железы 3 степени, сочетанной травмы, гипотонии следует ограничиться минимальным объемом операции на железе. Если состояние пациента стабильное, то операцией выбора является дистальная резекция поджелудочной железы. Наиболее частым осложнением травмы поджелудочной железы является острый панкреатит посттравматический, поэтому профилактика панкреатита должна проводиться у всех пострадавших с травмой поджелудочной железы независимо от тяжести повреждений. Информация об авторах Винник Юрий Семенович, профессор кафедры общей хирургии Красноярской государственное медицинской академии, академик МАНЭБ, академик РАЕН, Заслуженный врач Российской Федерации 660049, Россия, Красноярск ул. Конституции, 21-66, тел. (3912) 265-108 Рогов Михаил Геннадьевич главный врач межобластной противотуберкулезной больницы ГУИН Минюста Российской Федерации Черданцев Дмитрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии 660059, Россия, Красноярск пр. им. газеты Красноярский рабочий 81-3 тел. 655-594 Адрес электронной почты gs7@krsk.infо Первова Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии, 660010, Россия, Красноярск, пр. им. газеты Красноярский рабочий 119А-49 тел. 34-02-93 Просмотров: 274 Спасибо за статью: 1, если эта статья вам стала полезной - то Вы можете поблагодарить ее автору Люди часто спрашивают по этой теме:

2012. Здоровая жизнь. Лекарства, медикаменты, лечение, болезни.

source